В ____________ районный (городской) суд
                             _______________________________ области

                             Истец: ________________________________
                                        (Ф.И.О., год рождения,
                             _______________________________________
                             наименование юридического лица, адрес)

                             Ответчик(и): __________________________
                                              (Ф.И.О., адрес)

                     ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
          О ВОЗМЕЩЕНИИ МАТЕРИАЛЬНОГО УЩЕРБА ОТ ПРЕСТУПЛЕНИЯ

     В  производстве   органов следствия  (суда)  находится уголовное
дело по обвинению ___________________________________________________
                           (Ф.И.О. обвиняемого(ых))
в  преступлении,   предусмотренном  частью  _____________  статьи  УК
Республики Беларусь.

     Данным  преступлением мне (предприятию ________________________)
                                           (указать наименование)
причинен  материальных ущерб в сумме ________________________ рублей,
который  исчисляется из следующего: _________________________________
                                    (привести соответствующий расчет
_____________________________________________________________________
    материального ущерба и подтверждающие его доказательства)

     В   соответствии со статьей 933 ГК Республики Беларусь, статьями
52, 53, 149, 150  УПК  Республики Беларусь и руководствуясь статьей 6
ГПК Республики Беларусь,

                 ПРОШУ:

     1. Признать  меня (предприятие) ________________________________
                                        (указать Ф.И.О. или
_____________________________________________________________________
                          наименование)
гражданским истцом.
     2. Взыскать  с ответчика __________________________ в мою (нашу)
                                   (Ф.И.О.)
пользу материальный ущерб в сумме ___________________________ рублей.
     3. Принять меры к обеспечению настоящего иска.

     Приложение:
     1. Копия(и) искового заявления.
     2. Письменные   и  иные  доказательства  о   наличии  и  размере
материального ущерба.

     Дата                                                  Подпись